再治療症例に認められる一般的な特徴は、すでに小臼歯が抜歯されているにもかかわらず、叢生、上顎前突、反対咬合、開咬、交叉咬合などの咬合異常が残存あるいは再発した状態であり、改善が極めて困難な場合が多いことです。従来、このような症例はいわゆる「クローゼット・ケース」として扱われ、正式に論議の対象になることは稀でした。しかし、SASの開発によって、これまでの伝統的治療法ではおよそ不可能と思われていたような再治療症例の問題解決（リカバリー）が可能になり、十分な患者満足度を得ることができるようになったことが「再治療学」の動機の一つになっています。 では、なぜ「再治療学」が重要なのでしょうか？　それは、端的に言えば、成功例の理由を探ることは容易ではないものの、再治療例（失敗例）の原因については比較的容易に特定することができるからです。そして、失敗原因を特定し、不適切な治療への警鐘を鳴らし、失敗の再発を防ぐことによって、治療の質を保証し、確実で安全な標準治療を求めることが可能になるからです。しかし、再治療学の目的には、施術者である歯科医師個人の責任を追及し、糾弾することは含まれておりません。

◆ある再治療例
さて、今日、ある再治療例のブラケット装置を外し、動的治療を終了しました。この方を仮にAさんとしておきましょう。Aさんは30歳過ぎの成人女性です。再治療症例には悲惨な物語（narrative）を伴っていることが少なくないのですが、Aさんの場合のnarrativeは以下のようなものでした。 Aさんは、関東地方の○市に在住中に、かかりつけ歯科医から矯正治療を勧められ、○○歯科クリニックを紹介されました。同医院において、上顎左右第一小臼歯と下顎左右第二小臼歯を抜歯後、マルチブラケット装置による治療が始まりました。しかし、約5年間治療を続けましたが終了には至らず、夫の転勤に伴い仙台市に転居。○○歯科クリニックからは、転医先として△大学病院を紹介されました。しかし、新患担当医の「乳児がいらっしゃるので、通院に便利な開業矯正歯科で治療を継続されてはいかがでしょうか？」との助言を受け入れて、仙台市内で開業している □矯正歯科クリニックの紹介を受けました。その後、□ 医が○○ 医のこれまでの治療内容を批判めいた発言をしたとのことで、○○医と □ 医との間でトラブルが生じてしまいました。そこで、元主治医の○○ 医の提案に従って、今度は私のセカンドオピニオンを求めて来院されました。Aさんは、地元の●矯正歯科医の意見（サードオピニオン）も参考にして、最終的に、私のもとで診療を受けることを希望されました。そして、それまで装着していたマルチブラケット装置を撤去して、再治療のための検査を行いました。

図１　再治療開始前の咬合状態

図１はその時の咬合状態です。客観的に見て、５年間マルチブラケット治療を受けたという状態とは思えませんでした。Aさんのお話しでは、真面目に毎月通院されたとのことです。過蓋咬合、重度のスピー彎曲、II級咬合、抜歯スペース残存など、本質的な問題点がほとんど改善されていませんでした。加えて重度のgummy smile（微笑んだときに歯茎まで見える）、小下顎症、short faceなどの骨格系にかかわる症候が認められました。私は、5年経っても治療目標が達成されなかった最大の要因は、前医がこの骨格系の問題点を治療対象にしなかったことにあるのではないかと推察しました。つまり、骨格系の問題点を見逃したか、あるいは軽視したかは分かりませんが、重度の骨格性不正咬合を歯の移動だけで補償的に改善しようとしたことが最大の要因であるように思われました。

いずれにせよ、すでに小臼歯を4本失って上下顎切歯とも過度に舌側傾斜しており、伝統的な矯正治療法では対応できないことは明白でした。そこで、検査資料をもとに熟考した上で、第1治療選択肢として外科的矯正治療を提案しました。まず、上顎にはLe Fort I型骨切り術を適用し、さらに上顎骨片を前歯部と臼歯部の2つのセグメントに分け、前歯部セグメントを抜歯スペースを閉じるように後上方に移動すること。そして、下顎には下顎枝矢状分割法を施して、歯列の含まれている遠位骨片を近心移動（advancement）し、重度のスピー彎曲は下顎前歯の圧下によって、下顎抜歯スペースは下顎大臼歯の近心移動によって対応しようという計画です。また、重度の歯周炎（特に臼歯部の骨吸収が進行）を伴っていたことから、外科的矯正治療を始める前に、専門医による歯周治療が必要であることを伝えました。

当初Aさんは、顎骨手術と聞いてビックリしていましたが、治療計画の論理性・予知性・迅速性を良く理解され、最終的には受け入れていただけました。

図２　治療経過（左から手術後１カ月、４カ月、７カ月経過時）

図２は治療経過を示しています。約６ヵ月間の歯周治療の後にマルチブラケット装置を装着し、直ちに顎骨手術（Two-jaw surgery）を適用しました。手術後約１ヵ月経過した時点から術後矯正治療を開始しました。上下顎切歯を圧下し、上下顎臼歯を近心移動することが主な治療目標でした。顎骨への外科的侵襲後に歯の移動速度が早まるという”Wilckodontics” http://www.wilckodontics.com/ の概念を応用し、術後矯正治療は約10ヵ月で終了しました。手術を含めて総治療期間は約11ヵ月でした。

図３　再治療終了時の状態 

図３はブラケット装置撤去直後の状態を表しています。治療前に設定した治療目標をほぼ100%達成することができました。Aさんにも十分満足いただける結果が得られました。また、Aさんにとって不幸中の幸いだったことは、前医から治療費の一部（60万円）が返還されたことでした。

◆患者さん心得
この再治療事例から一般論として以下のようなことが言えます。すなわち、評価手段を持ち合わせていない患者さんにとって、自分の担当となる矯正歯科医の診断能力やスキルを知ることは決して容易ではないことです。よって、事前の情報収集がとても重要になります。あらかじめ、口コミ情報やネット情報などによって2〜3の医院や病院に候補に絞り、実際に初診相談を受けることによって、最終的に自分が最も納得できる方針を提示してくれた医療機関を選択することをお勧めします。矯正歯科診療は比較的高額な自費診療であることから、それをみすみす無駄にすることは極力避けなければなりません。そのためには診療に入る前の初診相談料を決して惜しむべきではありません。セカンドオピニオン、時にはサードオピニオンを得ておくことがとても大事です。矯正診療費の高低だけで決めることは最も危険です。矯正歯科医のスキルや医療倫理を向上させることもさることながら、患者さんが信頼できる矯正歯科医に出会うための努力をすることが再治療（失敗）を避けるための近道だと私は思っています。
（今回の報告および写真掲載については、Aさんの事前承諾を得ております）